正常:3~5天换一次药,术后两周拆线,拆线后十一二天不要见水。 2~3天换药,注意脚抬高 加强换药(1~2天),必要时住院 关于拆线: 正常情况下,足踝部手术,从做完手术后两周伤口愈合可拆线。 关于复查: 一般骨折,矫形或涉及到骨头的手术,术后一月需到门诊拍片检查,了解骨头愈合的情况,以便指导后续功能锻炼。
在很多人的印象中,“尿酸高”的危害就是痛风。只要没有发展为痛风,血尿酸高一点没事。然而,多项临床研究发现,高尿酸血症不仅仅是痛风的病因,还与多种疾病相关。高尿酸血症对中老年人身体健康的危害,等同于高血压、糖尿病,是个不容忽视的问题。 大量临床研究表明,高尿酸血症与心脑血管疾病、内分泌疾病和慢性肾脏疾病等密切相关,是这些疾病发生和发展的独立危险因素。也就是说,痛风只是高尿酸血症所致危害的“冰山一角”。 研究发现,血尿酸水平每增加60微摩/升,新发糖尿病风险增加17%;高尿酸血症患者发生高血压的风险增加81%,且血尿酸每增加60微摩/升,高血压风险增加9%;高尿酸血症患者的冠心病总体发生风险增加9%,冠心病死亡风险增加16%,且血尿酸每增加60微摩/升,冠心病死亡风险增加12%,女性患者尤甚;高尿酸血症患者的脑卒中发生风险增加22%,脑卒中死亡风险增加33%。 高尿酸血症对肾脏的损害更为直接和明显,因为在正常情况下,约70%的尿酸经肾脏排出体外。高尿酸血症与急慢性肾病的发生与进展密切相关,两者相互作用,相互影响,存在一定的因果关系。高尿酸血症可以导致急性尿酸性肾病和慢性尿酸性肾病,乃至肾功能衰竭。 慢性肾病患者由于肾脏功能下降、尿酸排泄功能减低,会进一步加重高尿酸血症。研究发现,血尿酸每升高60微摩/升,急性肾衰的发生风险增加74%;血尿酸>392微摩/升的患者,发生慢性肾衰风险,男性增加94%,女性增加420%,提示血尿酸水平与慢性肾衰的发生率显著相关,女性尤甚。 此外,国外有报道指出,在非酒精性脂肪性肝病患者中,合并高尿酸血症者更容易发生严重肝损伤。亦有报告指出,对于肥胖的青少年,高尿酸血症更容易提高血清丙氨酸转氨酶(ALT)水平。 降尿酸,“管住嘴”效果有限 在很多人的印象中,一旦得了痛风,一定要管住嘴,大鱼大肉不要吃,一定要吃得清淡。然而,要降尿酸,“管住嘴”真的有用吗?答案是否定的。 痛风的产生与尿酸密切相关,尿酸是嘌呤代谢的产物。人体代谢会产生嘌呤,从食物中也会摄入嘌呤,嘌呤代谢之后产生尿酸。血液中的尿酸,20%来自食物,80%由体内代谢产生。也就是说,仅仅通过“管住嘴”,限制嘌呤的摄入来降尿酸,效果十分有限,因为只有20%的尿酸来自食物。另一方面,在正常情况下,尿酸经肾脏由尿液排出体外。 如果嘌呤过多,产生的尿酸也多,一旦人体不能很好地排出尿酸,尿酸就会在体内蓄积。有研究发现,导致高尿酸血症的原因,“生成增加”仅占10%,“排泄障碍”占90%。在此状况下,光靠限制嘌呤类食物的摄入,对血尿酸的影响更加有限。 尿酸高,“促排泄”最关键 为减少高尿酸对人体的进一步伤害,患者需要通过服用药物来降低血尿酸水平。常用药物有两种,一种是减少尿酸合成的药物,如别嘌醇等;另一种是促进尿酸排泄的药物,如苯溴马隆等。由于导致高尿酸血症的原因,排泄障碍占90%,故加强尿酸排泄是治疗的关键。 值得注意的是,有研究指出,超重人群血液中的尿酸含量往往偏高,减重之后,血尿酸含量可明显下降。因此,运动减肥可以帮助减少尿酸含量,防止痛风发生。不过,当痛风发作时,一定要避免运动并抬高双腿,并对患处进行适当冰敷。 尿酸高,不止痛风还伤肾 提起尿酸高,很多人都知道会引起痛风,危害关节,甚至致残。但其实尿酸高还会变成一个潜伏在肾脏的“杀手”,引起不同程度的肾损害甚至尿毒症。广州市第一人民医院肾内科主任傅君舟教授指出,近年来,因为高尿酸血症而引发各类肾病的情况在临床上越来越多。 而且有大量医学研究已经证实,高尿酸血症与高血压、糖尿病一样,会对心脑血管带来危害。傅君舟提醒,如果在体检中发现尿酸超标千万别听之任之,要改变生活和饮食方式,并到医院做进一步的检查,必要时及早治疗。 病例:高尿酸血症引发尿毒症 今年43岁的周先生是一家广告公司的老总,平时工作压力大,一旦有空就特别喜欢呼朋唤友喝啤酒吃夜宵,而海鲜更是他的至爱。早在3年前体检时,医生就提醒过周先生存在尿酸偏高的问题,但仗着自己年轻、身体一向没啥毛病,周先生根本没把这事放在心上。 然而就在上个月,周先生发了一周的低烧,而且排出的小便颜色浑浊。到医院一检查,竟是尿毒症。这个消息对周先生犹如晴天霹雳,他怎么都想不明白,自己怎么无缘无故就会得尿毒症。然而,医生的一席话让他如梦初醒:病根就在尿酸高。 原来,尿酸高不仅会引起痛风性关节炎,还会在不知不觉中对肾脏产生危害。有些人可能会出现血尿、蛋白尿或腰酸背痛等症状,但有些人,例如周先生却什么症状都没有,一发现就是尿毒症甚至慢性肾衰竭。 危害:无症状尿酸性肾病更可怕 傅君舟介绍,尿酸是人体内嘌呤核苷酸的分解代谢产物,每天代谢产生的尿酸主要从肾脏排出体外。过量的尿酸形成结晶,如果沉积在关节,就会引起大家所熟知的痛风性关节炎,但更值得注意的是,这些微小的结晶还常常会沉积在肾脏,引起一系列可以危害肾脏的疾病。 “最常见的是尿酸性肾结石,患者常常因为感染而出现疼痛和血尿,而此类患者通常也伴有痛风。”傅君舟介绍说。此外,如果尿酸形成的微小的结晶沉积在肾组织,并阻塞肾小管,就会引起尿酸性肾病。 有些患者会出现腰酸背痛、血尿或蛋白尿,通过肾穿刺检查一般能及早发现病情。“但最可怕的是有相当一部分患者是没有症状的,直到出现尿毒症甚至肾衰竭时才发现。” 值得注意的是,高尿酸血症常常还会与高血压、糖尿病和高脂血症等一系列代谢综合征互相影响,互相加重病情,增加冠心病、脑卒中等危险。因此,近年来医学界已经将高尿酸血症列为心脑血管疾病的独立危险因素。 提醒:高尿酸血症年轻化趋势明显 “在上世纪80年代,我们曾经有一个统计数据,高尿酸血症在一般人群中的发病率为1.3%~1.4%,但10年后,这个数字已达到13%~14%。目前,虽然没有最新的统计数据,但按照估算,我国最少有一亿多高尿酸血症患者。”傅君舟说。 不仅如此,高尿素血症的发生还呈现出明显的年轻化趋势。“我曾经接诊过一个20多岁的年轻人,他是生意人,平时应酬多,经常喝酒,爱吃动物内脏、海鲜等富含嘌呤的食物,年纪轻轻就痛风了,之前一直靠吃止痛药维持,但后来出现了蛋白尿,说明尿酸已经对肾脏造成了损害。” 傅君舟提醒年轻人,如果出现疲劳、疲倦感就要注意了,这很可能是一个信号,需要及时来医院做血尿检查。确诊以后,及时调整生活方式,外加药物的治疗,一般一两个月就能恢复正常了。 但医生们在临床中,却经常遇到对高尿酸血症诊治不当而导致重度肾损害等严重后果的患者。如:不少人虽然发现血尿酸高,但因没有不舒服,就不去就诊;很多医生忽视对血尿酸水平升高的原因进行有关检查;不根据肾功能状况、是否有肾结石等选择恰当的降尿酸药物; 听信广告,长期单纯接受中医药治疗;对痛风反复发作者,不从根本上去治疗高尿酸血症,而是长期服用有较强肾脏毒性的止痛药;在用药物控制血尿酸水平正常后,就停药并不再随访……这些情况都应当引以为戒。 预防:人到中年,每年查次尿 据了解,嘌呤核苷酸80%由细胞代谢产生,20%源于饮食,可见血尿酸水平受饮食影响较大。人类生活方式和工作方式的改变是高尿酸血症患者增多的重要原因。 当高尿酸血症出现后,接受正规的治疗是很有必要的。“药物治疗是一方面,更重要的是要改变生活方式。”傅主任给患者提出了一些建议: 饮食:少吃含嘌呤的食物,多吃素,少吃肉,远离动物内脏和海鲜。 限酒:啤酒会严重抑制尿酸的排泄,白酒、红酒次之,患者最好不要碰酒,实在不行就喝少量的红酒。 饮水:一个人正常饮水要每天达到1500毫升,饮水量过少会引起结石。 运动:每天保持30分钟以上的运动量,慢跑、快走、羽毛球、乒乓球、太极拳都可以,不要太剧烈就好。 另外,人到中年,肾功能会走下坡路,最好能每年做一次尿液检查,做到早发现早治疗。
目标:康复训练中必须遵循跟腱愈合的病理生理机制,既要防止对未愈合的组织施加过度负荷,又要预防制动、废用对已愈合组织的负面影响。方案:①术后1-3周: 长腿石膏托固定,膝关节固定于屈膝20-25度(该位置跟腱的张力最小,保障跟腱无张力下愈合)扶拐下地进行适当活动;切口愈合以后,每日去掉石膏托,将跟腱区放在温水浸泡、跟腱按摩,不做踝背伸和跖屈运动;每日睡觉时必须佩带石膏托。②术后4周:更换短腿石膏托(长腿石膏后托锯短到腓骨小头下3 cm,开始让膝关节活动)。每日去掉石膏托,将跟腱区放在温水浸泡、跟腱按摩。适当做踝背伸和跖屈活动(给予牵张刺激,文献报道牵张刺激利于跟腱纤维愈合);每日睡觉时必须佩带石膏托。③术后5周以后:术后4周所有康复内容+脚滚筒的练习内容。④术后6-8周以后:去短腿石膏托穿鞋行走(行走时脚跟和鞋底之间垫一块由10层薄板组成的高为2.5~3 cm的脚跟垫,这一时期应防止摔倒或突然蹬地动作对手术后跟腱的牵拉)。公司有卖的walking boot。⑤术后9-12周以后:全脚掌着地行走,练习踝关节功能,使踝关节的活动度完全正常。开始练习小腿三头肌的力量,一开始可练习双足提踵,逐渐增加患肢的负担,最终过渡到单足提踵。从事较轻松工作的人可以开始工作。这一时期仍然应该防止摔倒或突然蹬地动作对手术后跟腱的牵拉。⑥术后13-24周以后:继续练习单足提踵,矫正残留的踝关节跖屈或背伸障碍,开始全脚掌着地慢跑,逐渐恢复踝关节的灵活性和小腿三头肌的肌力和围度。此时,运动员可以开始参加小运动量的训练,从事中等体力劳动工作的人可以参加工作。⑦术后24周以后:运动员可参加正式训练,普通人群可参加重体力劳动.
清创术是用外科手术的方法,清除开放伤口内的异物,切除坏死、失活或严重污染的组织、缝合伤口,使之尽量减少污染,甚至变成清洁伤口,达到一期愈合,有利受伤部位的功能和形态的恢复。 一 一般清创术步骤与方法 1、皮肤清洗和伤口冲洗:先用无菌纱布覆盖伤口。剃去伤口周围毛发。如有油污,可先用汽油或乙醚擦去。再用肥皂水刷洗皮肤,冲洗干净后擦干。取去覆盖伤口的纱布,先用肥皂水(加双氧水)反复多次蘸洗伤口,后用生理盐水冲洗创面及伤道,清除明显的异物、血块和脱落的坏死组织。 经上述处理后,用碘酒、酒精按常规消毒皮肤和铺无菌手术巾,术者换手套准备进行伤口扩大和清创。 2、伤口扩大和清创:对较深的伤口需扩大伤口,以便充分显露伤道深部。伤口延长的方向应与皮纹方向一致,在四肢一般可沿其纵轴切开;经过关节部位的切口应作“S”形切开,以免疤痕挛缩影响功能。要尽可能彻底切除失去活力的组织,清除异物和血块。 操作要由浅入深,先外而内,分片分层切除,有次序进行,以免遗漏。要彻底止血。对贯通伤应在入口和出口两处分别进行处理。 对较深的盲管伤,必要时可从侧切开进行清创或引流,以便清除所有异物和坏死组织。对离开伤道较远较小的金属异物,如取出有困难,可暂不取出,以免过多地损伤健康组织。在清创过程中用生理盐水反复冲洗伤道,最后再彻底冲洗一次。 二 骨科清创术有哪些要求? 1、清洗伤肢 先从创口周围开始,逐步超越上、下关节,用无菌毛刷及肥皂液刷洗2~3次,每次都用大量温开水或无菌生理盐水冲洗,每次冲洗后要更换毛刷。刷洗时用无菌纱布覆盖创面,勿使冲洗液流入创口内。创口内部一般不用刷洗,如污染较重,可用无菌棉花、纱布或软毛刷轻柔地进行清洗。最后用无菌生理盐水将创口彻底冲洗干净(最好用喷射脉冲冲洗法)。然后,用无菌纱布擦干,再用碘酒、酒精消毒皮肤,注意勿流入创口内,最后铺巾。 2、止血带的应用 最好不用止血带(大血管破裂时除外),因为用止血带有下列缺点: (1)创口缺血后无法辨别有血液供应的健康组织和失去血液供应的组织。 (2)创口内的组织因血液供应阻断,存活率降低。 (3)因创口缺血,促使厌氧性细菌生长。 3、切除创口边缘 用有齿镊子夹住皮肤边缘,沿一定方向依次切除已撕裂的、挫伤的皮肤边缘。对仍有血液供应者,只切除l~2mm的污染区域,切除后用无菌纱布将皮肤边缘盖妥。 4、清除创腔或创袋 从浅层到深层、从近处到远处进行清创,要彻底,勿遗漏。若皮肤剥离甚广,皮下创腔或创袋有隧道深入远处,应将其表面皮肤切开,仔细检查创腔、创袋,清除存留的异物。切开皮肤时要注意皮瓣的血供及日后的肢体功能。 5、皮下组织与皮下脂肪的处理 已污染的及失去活力的组织应切除。脂肪组织的血液供应较差,容易引起感染,可多切除。 6、深筋膜 沿肢体纵轴切开深筋膜,以防组织肿胀,造成内压增加而导致组织缺血。肘部、膝部远端有严重外伤或大血管重建术后,筋膜切开术对防止筋膜间室综合征的发生尤为重要。一切已撕碎、压烂的筋膜都要彻底清除。 7、肌肉 失去活力的肌肉如不彻底清除,极易发生感染。色泽鲜红、切割时切面渗血、钳夹时有收缩力、有一定韧性是肌肉保持活力的良好标志。如色泽暗红无张力、切时不出血、钳夹时不收缩,表明肌肉已无生机,应予切除。对于撕裂的肌肉,因其多已丧失功能,愈合后多形成瘢痕组织,清创时不应忽略。 8、肌腱 已污染和挫压的肌腱,不可随意切除,如仅沾染一些异物,可切除肌腱周围一薄层被污染的腱周组织,注意保留肌腱功能,尽可能争取一期缝合。污染严重失去生机的肌腱,可以切除。 9、血管 未断裂而仅受污染的血管不要随便切除,可将血管的外膜小心剥离,清除污物。如果不影响患肢血供,清除时可以结扎而不必吻合。如为主要血管损伤,清除后应在无张力下一期吻合,必要时应行自体血管移植。 10、神经 神经断裂如无功能影响,清创后可不吻合;如为神经干损伤,清创彻底可一期修复。但当有缺损或断端回缩不易吻合时,清创时不必单纯为了探查神经进行广泛暴露,可以留待二期处理。 11、关节周围韧带与关节囊的处理 已被污染与损伤的韧带及关节囊应尽可能修复。 12、骨外膜 骨外膜为骨折愈合的重要组织,应尽量保留。 13、骨折端 骨折端已污染的表层可用骨凿凿去或用咬骨钳咬除。用毛刷洗刷污染骨是不适宜的,因为可能将污物或细菌挤入深处。已暴露而又污染的骨髓,应注意彻底清除干净,必要时可用小刮匙伸入骨髓腔刮除。粉碎性骨折与周围组织尚有联系的小碎片不可除去。大块游离骨片在清洁后,用1%苯扎溴铵或5%碘附浸泡,再用生理盐水清洗后放回原处。 14、异物及组织碎片 创口中的异物、组织碎片、血凝块等,均应彻底清除。但异物如铁片、弹丸等无机物质投射部位深,亦可暂不取出,留待二期处理。 15、最后情况 彻底清理后,用无菌盐水再次清洗创口及其周围,然后用1%苯扎溴铵或3%过氧化氢溶液清洗创口,再用生理盐水冲洗。在创口周围再铺无菌治疗巾,以便下一步修复手术。
平足症,通常称为胫后肌腱功能不全(Posterior Tibial Tendon Dysfunction, PTTD),近来,更为流行的名称是AAFD,即成人获得性平足症(Adult Acquired Flatfoot Deformity)。 一般认为,平足症是胫后肌腱疾病造成的,但是发病后,患者会出现多种足与踝的畸形。病理变化不仅限于胫后肌腱,还有足弓的改变,以及支持足弓的韧带病变。严重的平足症,可造成严重的足部畸形,引发足部的疼痛无力。 胫后肌腱是小腿后筋膜室中最深层的肌肉之一,位于趾长屈与拇长屈肌间。起于骨间膜后面和邻近的胫骨与腓骨面,主要的止点位于舟骨结节、舟楔关节下部和内侧楔骨下方,此外还止于中间楔骨与外侧楔骨及骰骨,另发三支止于中间三个跖骨基底。此外还有后部止于跟骨载距突前缘。约9%~23%的人胫后肌腱内有籽骨。主要的功能是内翻、跖屈足部,行走时支持足的内侧柱。 一 病因与病理 PTTD没有明显的致病因素。患者没有明确的创伤史,发病是一个渐进的肌腱退变过程。胫后肌腱在内踝与舟骨结节之间有一个缺血区。病情的发生通常是患者平足之后肌腱病变,并随之出现进展性畸形。50至60岁的女性发病较多见。 胫后肌与胫后肌腱是小腿部第二强大的肌腱。肌腱退化后,伸长,渐渐失去内翻力量,在步态中失去没有锁定后足的力量。没有正常的内翻力量,内侧韧带应力增加,如邻近的弹簧韧带复合体。反复的应力使韧带劳损,功能丧失,造成平足。如果一开始韧带就被损伤,那么胫后肌腱的应力会明显增加。不管哪种情况先出现,都会导致足弓塌陷。 平足出现后,跟骨外翻,跟腱代偿内翻的力量减弱。当跟骨外翻过度时,跟腱就成为一个外翻力量。这种情况下,小腿部最强大的肌腱将促进畸形的进展。当跟骨出现外翻过度时,跟腱的力量就成为一个外翻力量。这种情况下,小腿部最强大的力量成为造成畸形的力量。跟骨外翻后,腓肠肌发生挛缩。查体时要注意它的紧张度,因为腓肠肌出现挛缩,需要手术松解。韧带拉伤与劳损可在足弓的任何部分出现,包括第一跖楔关节与舟楔关节。 二 PTTD的分期 Ⅰ期,肌腱出现退变和撕裂,但是没有出现足部的畸形; Ⅱ期,肌腱退变,伴有足部柔软,可复性畸形; A(早期)跟骨外翻,轻到中度的足弓下陷 B(晚期)足弓下陷,中足在距舟关节处出现外翻 Ⅲ期,固定性畸形,不可被动复位; Ⅳ期,由于三角韧带的劳损,距骨倾斜、外翻,达到了内踝的位置。 三 病史、临床表现和查体 由查体就可以进行分期。第Ⅰ和大多数第Ⅱ期的患者有后足后内侧疼痛病史,疼痛位于胫后肌腱,在内踝远端、内侧的走行处。查体时可及此处的压痛,患者在行单足提踵试验时出现疼痛。或不能完成提踵试验。单足提踵试验最简单、最敏感。从患者后方看,可以见到提踵时足部内翻。部分患者,主诉疼痛,无力,但可以完成提踵试验,并且不伴有内翻。 此外查体时从患者跟骨后方观察,可以发现的阳性体征有跟骨外翻。此外还可以见到“多趾征”,系前足外展所致。鉴别足部畸形是否是僵硬性畸形还有“木块试验”,患者前足外侧踩一个高为2cm的木块,如果此时患者跟骨外翻消失,多趾征消失,那么说明患者处于Ⅱ期,畸形还属可复性病变。 随着疾病的发展,内侧的疼痛与压痛可以消失。患者有一段时期症状减轻,或是可发现足部无力,足弓变柔软。随着畸形发展,骨撞击造成的疼痛与压痛在外侧发展到腓骨尖部和外侧距下关节。此时,患者有更严重的平足畸形,有明显的足弓旋前。MRI检查可以见到肌腱炎,纵向的撕裂或完全断裂。 胫后肌腱功能不全的查体还包括腓肠肌的检查。患者坐位,后足保持中立位,被动活动膝关节伸直(腓肠肌与比目鱼肌)与屈曲时(比目鱼肌)踝关节的背伸度。多数患者是单纯的腓肠肌挛缩。无论是哪一类的挛缩都可以进行跟腱延长术。 四 治疗 第Ⅰ期 手术指征与禁忌征 第Ⅰ期患者的腱鞘炎和肌腱部分撕裂疼痛超过3月,保守治疗无效时可以考虑进行手术。胫后肌腱完全断裂时应当行急诊手术。保守治疗包括:足部支持,用AFO固定6周,也可使用更长的时间,以减少患者的不适。此外还可以长期使用UCBL,或是Arizona等支具进行治疗。无论有无疼痛都要求患者定期复查观察畸形有没有复发。要向患者说明畸形发展后需要行复杂的手术治疗,而且术后功能不佳。 患者有进展性的疼痛和畸形时,考虑进行手术治疗。肌腱中只是部分撕裂、伸长,还有一定的内翻能力,造成肌腱处的持续疼痛。手术包括屈趾长肌腱移位,增强或是取代撕裂的胫后肌腱。肌腱横断面可见的退变少于75%时,可以行退变组织切除,从而保留肌腱的完整。但是最常见到的是患者肌腱在一段内完全退变,不得不切除整个退变的肌腱。胫后肌腱的弹性可以在术中进行检查。弹性没有减弱的情况下可以将趾长屈肌腱在踝关节以上水平与胫后肌腱缝合。如果患者有平足,肌腱移位手术中可行跟骨内移截骨术,以减轻胫后肌腱移位术后的应力,避免进一步的畸形发展。截骨通过改善足弓静态结构,改善跟腱提踵的内翻活动。 评价Ⅰ期胫后肌腱功能不全的患者时,MRI检查可以帮助确定肌腱的退变程度,部分患者可能没有撕裂与退变,只是腱鞘炎。此时可考虑进行保守治疗,必要时行腱鞘切除术。 手术治疗 腱鞘切除术选择内踝至舟骨间胫后肌腱走行处行内侧切口,显露肌腱,探查肌腱的内、外侧。退变与撕裂的部分常见于内踝高度,所以切口要高于内踝以探查近端。屈肌支持带要保留1至2厘米。胫后肌腱下方,距舟关节内侧是的屈趾长肌腱。部分人的屈拇长肌腱与屈趾长肌腱有相连部分,在足底部形成Henry结节,术中探查如果没有此结节,需行两肌腱缝合。 术后护理 非负重石膏固定4至6周,6周时更换可拆卸石膏进行逐步负重练习。10周至12周时可用鞋具或是支具进行负重活动。术后4月内,仅行轻微的内翻力量练习。4月后肌腱完全康复再进行力量锻炼。 预后与结果 Ⅰ期胫后肌腱功能不全患者的内侧疼痛在治疗效果好。如果足部骨对位对线纠正,通常不会出现畸形进展。因为多数患者胫肌腱的力量与柔韧性不能完全恢复,多数患者恢复后不能进行有跑步与跳跃的体育活动。一些患者可以重新开始跑步等体育活动。如果患者在术后4至5月肌腱完全愈合后进行专门的康复锻炼,还可以恢复较好的内翻力量。 并发症 可能出现截骨矫形不足或是矫形过度。要在术中进行判断以避免此类情况发生。术中还要避免肌腱过于紧张或过松弛。手术结束后足应当可以置于中立位,正常对线。肌腱移位术后为了早期愈合可从外侧跟骨取骨植于舟骨。 第Ⅱ期 手术指征与禁忌 此期的患者最适合手术治疗。畸形的进展的速度和功能不全的情况因人而异。如果持续发展,手术治疗会很复杂,术后患者满意度也下降。有手术禁忌的患者或是不想进行手术的患者可制作Arizona支具。同时告知患者非手术治疗不能控制病情发展,并且要定期随访。 手术方法具有争议。早期的Ⅱ期病变,患者足弓中度旋前,伴轻或中度的跟骨内翻,距骨舟骨轻度的半脱位时,手术行跟骨截骨与肌腱移位就能纠正病变。但是要仔细查体,注意患者有无第1跖楔关节松弛或是跟腱挛缩。如有松弛可行第1跖楔关节融合术以消除不稳定。 对于有严重外翻,距舟关节下沉造成严重足弓下沉的患者,治疗方法具有争议。多数医生进行跟骨外侧柱延长。一部分医生较少进行矫形手术。而是行距舟、距下关节融合术。治疗的目标是纠正足部畸形,最大程度保持功能。外侧柱延长可以通过跟骰关节进行,跟骨近端的外侧柱延长(Evan手术)愈合较好,较易进行。术后有跟骰关节炎的可能因此一些医生也进行跟骰关节的融合术。目前的研究表明,Evan手术后患者很少需要再次行融合手术治疗。 术后护理 无论是Evan手术还是跟骰关节融合术,外侧柱延长术后患者8周禁负重。在跟骨延长术后,患者8周到10周可以换石膏。穿靴形支具活动。跟骰关节融合的患者要石膏制动12周,8周时可以开始负重。去除石膏后开始轻度的三关节活动。内、外翻活动锻炼,以及足趾力量练习。 预后与结果 Ⅱ期的患者手术后三关节的活动较好,没有完整的内翻力量,但是足的力量比较完整的保留。足有轻度的僵硬无力或是足内侧、外侧无力,但并不产生症状。晚期的Ⅱ期患者足部活动及内翻力量较差,但是只要进行适当的矫正,结果还可接受。术后患者经常感到足外侧不适。在进行消遣性的体育活动时有些不适。多数患者足部功能较好,可步行或是进行锻炼。此类患者的治疗目标是最小的关节僵硬,最佳的对位对线。除了Ⅰ期患者并发症以外,Ⅱ期患者出现矫形不足和过度矫形的可能性大。跟骰关节融合、外侧柱延长术的骨不愈合也较常见。骨不愈合可以继续制动,但可能出现植骨失败和矫形失败。跟骰关节融合术后活动度丢失不如距下与距舟关节融合那样多。但是较Evan跟骨延长术影响要大。 第Ⅲ期 手术指征与禁忌征 患者有明显的畸形但是没有疼痛,可以用Arizona支具进行保守治疗。如果患者抱有不切实际的希望,也要列入手术禁忌。进行距舟关节融合和距下关节融合的患者术后不可能进行跑步活动,步行活动的体育锻炼也难完成。不平整的路面,过长时间的行走都对距舟关节术后或是三关节融合术后的患者造成不适。如果要行此类融合手术,必需有一个维持患者行走的补救方案。 如果患者足的畸形完全僵硬,那么在麻醉后也不能有良好的足内翻。此时就需要时行足融合术后纠正畸形。融合关节数量取决于要纠正的畸形有哪些。最关键的是距舟关节的矫形,这个关节很大程度上决定了三关节融合的位置。 术后护理 8周内禁负重,X线检查足的位置与骨愈合情况,条件允许再开始4周的部分负重,12周拆去石膏。制动靴内4周,再转为普通鞋。 预后 三关节融合术后可明显减少第Ⅲ期患者的疼痛。有的患者术后活动非常好,不过进行体育运动还是会受限。包括跑步也会受限。 并发症 后足融合的并发症有不愈合与畸形愈合。正确的手术方式可以减少并发症的发生。术中要通过肉眼仔细检查足跟与前足的位置,能过X线可是透视检查关节的位置。原位融合时不能让畸形残留。术前距骨在踝穴的位置很好,但是由于三关节融合术后三角韧带应力增加,韧带劳损,距骨可出现外翻。这种情况可能造成融合失败。术前如果发现距骨已经有倾斜,那么行三关节融合术要谨慎。术中要注意跟骨与足的对线,术后患者可以用支具可是夹板不过不能阻止畸形的发展。 第Ⅳ期 手术指征与禁忌 Ⅳ期患者的手术治疗选择有限,大多数的患者术后不能纠正踝穴内的距骨倾斜。因此术后尽量用支具或AFO固定。踝穴内距骨严重外翻倾斜的患者行三关节融合术后,踝关节水平出现进行性畸形很大,随着畸形的进展,大多数出现关节炎。治疗关节炎和踝部畸形的最有效办法是进行踝关节融合术,患者术后活动受限,因此只对活动能力已经很小的患者进行此类手术。少数患者活动性的畸形,但是距骨在踝穴内也有明显的外翻畸形,手术治疗这样的患者可行非融合性的纠正,但是手术不能控制踝穴内的畸形进展。也可行三角韧带重建,短期的手术结果尚可。 术后 行踝关节融合术后下肢活动的力矩增加,可能造成骨不愈合。因此,患者术后至骨愈合期间禁负重。约8周,之后穿一个靴形的支具,由于患者踝关节不能活动,穿运动鞋或是摇椅底的鞋子加内垫以改善活动。 预后 术后患者活动受限。不过患者术后也可蹒跚行走,患者不能过多的走动,最多走几个街区。功能上讲患者术后的功能与较好的膝下截肢患者差不多。如果患者有完整的三角韧带,可行踝关节置换。
跟骨骨折 【诊断】 患者有足跟着地外伤史,足跟肿胀、压痛,可通过X线正、侧位片及轴位片来确定损伤类型。 【分类及治疗】 (一)不波及跟距关节面的骨折 1.跟骨结节纵行骨折:很少移位,一般不必处理。如骨折移位较大,可行跟骨结节牵引复位、石膏固定或手术复位苡克氏针固定,外用石膏固定4周。 2.跟骨结节横行骨折:亦称“鸟嘴”形骨折。移位不多,可用小腿石膏固定。如骨折移位且有旋转及严重倾斜应手术复位。 3.跟骨前结节骨折:骨折移位少,短腿石膏固定4~6周即可。 4.载距突骨折:一般移位不多,用短石膏固定4~6周。 5.接近跟距关节的骨折:如骨折明显移位,可行手法复位。如手法整复不满意,可行牵引复位。 (二)波及跟距关节的跟骨骨折 1.外侧跟距关节塌陷骨折:移位不明显,可用石膏固定4~6周。如关节面塌陷严重,需切开复位。 2.全部跟距关节塌陷骨折:对年龄较大,骨折移位不多,可采用加压包扎。对移位明显者,.可行跟骨牵引,同时纠正跟骨侧方移位。 【跟骨骨折的后遗症】 1.距下关节痛:可行跟距关节固定术或三关节融合术。 2.腓骨长肌腱鞘炎:可行局部封闭,症状严重可切除骨刺。 3.跟骰关节炎:局部封闭,严重行三关节固定术。 4.神经卡压:应手术松解。
由内踝、外踝和胫骨下端关节面构成踝穴,包容距骨体。 临床较为多见,日常生活或运动场上均易发生 约占全身骨折总数的3.92%,其发病率占各个关节内骨折的首位 多由间接暴力引起,以扭转暴力为主,如外翻、内翻或外旋等;也可合并垂直暴力 分类: 1.外翻骨折:受伤时踝部极度外翻。分为三度: I度:内踝横断骨折。 Ⅱ度:双踝、内踝横形,外踝斜形骨折,伴踝关节向外半脱位。 Ⅲ度:双踝骨折,下胫腓韧带断裂,距骨脱位更明显。 2.内翻骨折:受伤时踝部极度内翻。分为三度: I度:腓骨下端横形骨折。 Ⅱ度:腓骨横形骨折,胫骨内踝斜形骨折或垂直骨折,伴距骨向内半脱位。 Ⅲ度:在Ⅱ度损伤基础上,伴胫骨平台塌陷骨折。 3.外翻外旋形骨折:足外旋时暴力作用于外踝。分为三度: I度:单纯内踝横形骨折或单纯腓骨下端螺旋形骨折或斜形骨折。 Ⅱ度:双踝、内踝横形骨折,腓骨下端或中、上端段为螺旋形骨折,伴踝关节向外半脱位。 Ⅲ度:三踝骨折,伴距骨向外、向后移位。 4.内翻内旋骨折:受伤时踝部极度内翻内旋位,距骨挤压内踝,踝侧副韧带牵拉外踝形或骨折。分为三度: I度:单纯内踝斜形骨折。 Ⅱ度:内踝斜形骨折、外踝横形骨折,伴距骨向内半脱位。 Ⅲ度:双踝骨折,伴距骨向后方脱位。 5.垂直压缩骨折:以垂直压缩暴力为主,造成胫骨前后关节面或整个关节面压缩骨折。 手术目标 骨折脱位解剖复位,并维持至骨折愈合 恢复踝关节稳定性(骨性结构与韧带结构),以便于早期功能锻炼 康复训练以恢复良好的踝关节功能